+7 (499) 110-86-37Москва и область +7 (812) 426-14-07 Доб. 366Санкт-Петербург и область

Куда жаловаться на страховую компанию по дмс

Куда жаловаться на страховую компанию по дмс

Не пропустите самое важное, что происходит в Интернете. Подписаться Не сейчас. Отзывов о юристах за 24 часа. Могу ли я взять больничный по полису ДМС через 2 недели после увольнения? Можно ли встать на учет в поликлинику новорожденному ребенку с ДМС? Полис ДМС должна ли сдавать при увольнении?

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Содержание:

Вопросы и ответы

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Куда жаловаться на страховую компанию?

Что необходимо знать о страховании при заключении кредитного договора. Как страховые компании рассчитывают материальный ущерб. Актуальная судебная практика в спорах по страхованию ответственности экспедитора в связи с потерей груза. Имущественные требования в страховании. Реалии настоящего. Платить или нет? Страхование ответственности разработчиков и пользователей систем AI Artificial intelligence.

Кто бы мог подумать, что одной из самых существенных проблем урегулирования страховых случаев в добровольном медицинском страховании ДМС спустя более 20 лет существования данного рынка станут проблемы в кадровой политике и отсутствие надлежащих специалистов на всех уровнях принятия решений по урегулированию и обжалованию таких решений.

Давайте рассмотрим любой возможный отказ страховой компании в выплате страхового возмещения по ДМС. Такое нынче популярное словосочетание, как "медицинское страхование" в буквальном смысле состоит из двух составляющих: "медицинское", что предполагает как минимум наличие в страховой компании специалистов — врачей с высшим медицинским образованием, которые, собственно, и решают вопрос, быть или не быть выплате. И "страхование", что предполагает наличие огромного правового поля, регулирующего данные отношения, — юридические документы, правила страхования, типовые договоры и т.

Казалось бы, нет ничего проще, чем совместить эти две вещи. Но нет. Врач, определяя необходимость отказать в выплате, ориентируется исключительно на условия договора страхования, сопоставляя их со своими медицинскими знаниями, которыми, в свою очередь, не владеет никто из дальнейшей цепочки лиц, которые будут уполномочены рассматривать жалобы на такой отказ. И это является основной проблемой в дальнейшем рассмотрении жалоб страхователей на решения страховой компании.

Итак, страхователь обращается в страховую компанию по случаю, который он посчитал страховым, и получает отказ, поскольку данный случай, по мнению врача-специалиста, таковым не является. Конечно же, будучи недовольным таким решением страховщика, страхователь начинает искать варианты его обжалования и выясняет, что регулятором страховых компаний выступает такая организация, как Национальная комиссия, осуществляющая государственное регулирование в сфере рынка финансовых услуг Нацкомфинуслуг.

Следовательно, в ее адрес он и подает жалобу. В отличие от судебного иска, жалоба в Нацкомфинуслуг не облагается никаким сбором или пошлиной и подается в произвольной форме, что, несомненно, удобно и выгодно для физического лица. Вот с этого момента у страховщика начинаются проблемы.

И это проблемы коммуникации. Как доказать регулятору правоту своего сотрудника, который занимается урегулированием медицинских страховых случаев? Как доказать государственным служащим, которые будут на заседании Комиссии рассматривать данное дело, что медицинское решение — это решение специалиста и ставить его под сомнение может по факту только другой, более квалифицированный специалист?

Как тут надо говорить, чтобы быть услышанным? К сожалению, потребитель страховых услуг в таких случаях защищен больше, поскольку в отношении страховых компаний сложилась практика презумпции вины. Если специалист не сможет доказать комиссии, что, например, при диагнозе "Острый некротический неинфицированный панкреатит" не все лекарства, которые принимал больной, подлежат возмещению в соответствии с условиями договора страхования, то Нацкомфинуслуг будет рассматривать этот случай как страховой.

При этом получается, что сотрудник страховой компании, являющийся врачом по образованию и специалистом в своей области, обосновывает причину отказа в выплате страхового возмещения членам Комиссии, не являющимся специалистами в области медицины.

Итак, специалист приводит источники из специализированного медицинского справочника, доказывает, что согласно общепринятым классификациям, которые учитывают этиологию данных заболеваний, причинами возникновения заболевания у застрахованного могли быть грубые нарушения диеты и норм питания, токсическое воздействие химических средств, в т. А также разъясняет Комиссии, что препарат, назначенный с целью предотвращения возможных осложнений, является превентивной терапией и также в соответствии с заключенным договором ДМС не подлежит возмещению страховщиком.

После такой убедительной речи страховая компания, несомненно, получает акт о правонарушении законодательства в сфере финансовых услуг, который Нацкомфинуслуг имеет право вынести по результатам проведенного заседания и которым обязывает страховщика провести выплату страхового возмещения уже удовлетворенному клиенту.

Такое решение стало следствием, прежде всего, отсутствия среди членов Комиссии узкопрофильных специалистов либо непривлечения таковых, которые бы были компетентны в рассмотрении медицинских вопросов. В силу своих знаний человек с медицинским образованием при решении необходимых вопросов ориентируется на свои специальные знания, в то время как государственный служащий оперирует лишь понятными ему терминами и фактами о наличии болезни у страхователя и присутствии у него медицинской страховки.

Проблематика обжалования решений об отказе в выплате страхового возмещения по ДМС для страховых компаний. Далее у страховой компании есть два совершенно разных пути: смириться с решением регулятора и заплатить страховое возмещение таким образом, работа компании вернется в свое русло; но негативный случай порождает правило, которое придется применять и далее в подобных ситуациях или пойти на принцип и доказывать свою правоту в других инстанциях, обжалуя решение регулятора.

Так как мы рассматриваем всю цепочку проблематики обжалования, то следующим этапом будет процесс судебного рассмотрения данных решений. После того, как страховщик фактически не выполнил требования, изложенные в акте о правонарушении законодательства в сфере финансовых услуг, Нацкомфинуслуг выносит более грозный документ — распоряжение предписание об устранении нарушений, предусмотренное Положением о применении Национальной комиссией, осуществляющей государственное регулирование в сфере рынков финансовых услуг, мер воздействия за нарушение законодательства о финансовых услугах, утвержденное распоряжением Нацкомфинуслуг от При наличии таких предписаний компания становится их заложником, поскольку будет некоторым образом ограничена в свободе страховой деятельности, например в участии в определенных тендерах и закупках, ведь зачастую заказчики услуг предусматривают в условиях своей тендерной документации отсутствие каких-либо штрафных санкций и распоряжений Нацкомфинуслуг у компании — участника тендера.

Исковые заявления на решения Национальной комиссии, осуществляющей государственное регулирование в сфере рынка финансовых услуг, подаются в окружной административный суд. Весь медицинский штат страховой компании совместно с юристами могут писать тома обоснований требований искового заявления, оперируя самыми высокими и умными медицинскими терминами, но проблема останется проблемой: у судьи, который будет рассматривать ваше дело, также нет медицинского образования.

Прочитав подобный иск, судья в первую очередь будет искать процессуальные или технические нюансы в решении Нацкомфинуслуг, которые смогут привести к удовлетворению или к отказу в удовлетворении иска, поскольку решать вопрос о правомерности отказа на основании медицинских данных он также некомпетентен.

Конечно, к судебному процессу можно привлечь эксперта или специалиста в порядке ст. К тому же страховщику в данном случае и невыгодно оплачивать экспертизу или нанимать стороннего специалиста для доказательства своей правоты, ведь у него в офисе целый штат специалистов и медицинских работников, которые едины в своем мнении.

Да и обжалуемая сумма возмещения порой гораздо меньше, чем затраты на экспертизу. В свою очередь, и Нацкомфинуслуг не заинтересовано проводить экспертное исследование, поскольку они свое решение приняли и не им доказывать его неправомерность. Анализируя судебную практику и подобные споры с Нацкомфинуслуг, прослеживается тенденция, что государственный орган преимущественно выигрывает каждый свой судебный спор и практики, предметом которой является отказ по ДМС, на рынке практически нет. Дело прошло первую, апелляционную и кассационную инстанции, и ни одна из них не рассматривала обстоятельства дела с точки зрения медицинского урегулирования.

К сожалению, в затянувшийся период судебных споров, ЧАО "СК "КРОНА" была вынуждена принять управленческое решение о выплате сумм, указанных в предписании, с целью закрытия дела о правонарушении, поскольку принимало участие в тендере своего стратегического клиента.

При этом Страховая компания не признала спорный случай как страховой и в назначении платежа не указывала данные о том, что перечисленная сумма является страховым возмещением. Суды всех инстанций моментально отреагировали на факт оплаты, используя ее практически как единственное обоснование при отказе в удовлетворении иска. Высший административный суд Украины в определении от Вот и все, что требовалось доказать.

В данном случае истина оказалась для суда не так важна, как технический момент выполнения распоряжения Нацкомфинуслуг. Фактическая оплата страхователю свела на нет практически все доводы страховой компании и поставила точку в этом деле. К сожалению, в судебной практике существует много случаев, когда судьбу процессов, которые могли бы стать прецедентами и создать интересную судебную практику, решают технические нюансы. На сегодняшний день, ввиду стремительного развития рынка ДМС, по-прежнему ощущается острая нехватка специалистов в медицинском страховании, не разработаны возможности привлечения независимых экспертов для участия в заседаниях комиссии регулятора.

К тому же при рассмотрении судебных споров в административных процессах привлечение медицинских экспертов зачастую считается нецелесообразным, поскольку их заключения лишь косвенно относятся к предмету исковых требований.

Способна ли жалоба на страховую компанию помочь человеку, заключившему с ней договор? Страхование, призванное защищать имущественные интересы людей, порой превращается в испытание нервов.

Все отзывы Добавить отзыв. Отзывы о АльфаСтрахование, г. Без оценки Оценка по выплатам: 1. Страховая компания отказывается оплачивать рекомендованные врачами методы диагностики для установления точного диагноза и назначения правильного лечения. Врачи назначили мне сдачу анализов на гормоны.

Жалобы и претензии на страховую компанию

Что необходимо знать о страховании при заключении кредитного договора. Как страховые компании рассчитывают материальный ущерб. Актуальная судебная практика в спорах по страхованию ответственности экспедитора в связи с потерей груза. Имущественные требования в страховании. Реалии настоящего. Платить или нет? Страхование ответственности разработчиков и пользователей систем AI Artificial intelligence.

Четыре проблемы ДМС, с которыми сталкиваются корпоративные клиенты

Я забыл пароль. Войти при помощи Госуслуг. Регистрация по номеру полиса. Укажите два раза новый пароль, который Вы будете использовать для входа в личный кабинет. Требования к паролю — 1 заглавная буква лат. От 7 до 12 символов.

Специалист пульта предоставит вам всю необходимую информацию. Как только вы получили на руки полис ДМС, вы можете воспользоваться любым медицинским обслуживанием, предусмотренным вашей страховой программой.

Ежедневно граждане, обращающиеся в больницы и поликлиники по полису ОМС сталкиваются с ситуациями, которые нарушают их права на получение бесплатной, качественной и своевременной медицинской помощи. Каждый из нас может вспомнить, как не смог записаться на прием к врачу, как ему не смогли оказать квалифицированную медицинскую помощь, или как предлагали оплатить медицинскую услугу УЗИ, МРТ , чтобы получить ее "прямо сейчас". Многих из этих ситуаций удалось бы избежать, если бы граждане знали и сразу обращались в контролирующие и надзорные органы:. Администрация медицинской организации. Письменная жалоба может быть подана заведующему отделением, либо непосредственно руководителю главврачу. Руководящее лицо обязуется рассмотреть поступившее заявление, принять по нему решение и предоставить соответствующие объяснения в письменном виде. В страховую медицинскую организацию. С 1 июля года Федеральным фондом ОМС запущен проект по страховых представителям, которые стоят на страже защиты прав застрахованных.

Куда жаловаться на врача?

Автор: Игорь Шибалкин 24 декабря Тема: Куда жаловаться? Здравствуйте, уважаемые читатели!

Две трети российских работников считают наличие добровольного медицинского страхования главной опцией соцпакета, которая хорошо влияет на их мотивацию. ДМС появилось в России в году, одновременно с платной медициной. Из-за конкуренции и развития рынка система несколько раз менялась.

.

Сегодня, чтобы обеспечить полноценное сопровождение застрахованного лица, страховая компания должна иметь в своем штате врачей-экспертов.

Куда можно подавать жалобу на страховую компанию?

.

.

.

.

.

.

Комментарии 5
Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

  1. Марта

    Тот случай, когда обычный юрист предложил варианты в 100 раз лучше, чем вся депутатская пиздобратия.

  2. Илья

    Всех с Николаем !

  3. Любомир

    Чей-то ксерокс паспорта мелькает Люди, берегите бумагу!

  4. verttracan

    Кстати не понятно почему многие тут критикуют автора. Он же вам правду говорит как есть на самом деле. Рассчитывайте на себя ! Это реалии сегодня! Другая проблема только как рассчитывать на себя если такие высокие цены на жизнь, а доходы очень низкие. Понятно что нужно повышать доходы и сдерживать или уменьшать расходы. Я по образованию экономист и знаю что просто так если не заработаешь или не украдешь в кармане рубль не появится

  5. Антонида

    Слышал, что еще важно не допускать попадания в помещение обыска левых лиц, не указанных в постановлении

© 2018-2020 kurgaza.ru